Saya menyetujui pembuatan akun dan pelepasan segala informasi yang terkandung didalam formulir ini kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bengkayang, informasi yang saya berikan adalah benar dan bertangungjawab terhadap segala konsekuensi hukum jika dikemudian hari ditemukan pemalsuan dan lainnya, serta mematuhi kebijakan pelayanan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bengkayang.